Ампутационный метод лечения пульпита

Лечение острого и хронического пульпита

Лечение пульпита – это комплекс лечебно-диагностических манипуляций, направленных на устранение воспалительного процесса в пульпе и предупреждении его распространения на ткани верхушечного периодонта.

Какие методы лечения воспаления пульпы существуют:

Консервативный (биологический) метод

Данный метод применяется с целью сохранения тканей пульпы и снятия воспалительного процесса в ней с помощью лекарственных препаратов.

В каких случаях целесообразно использовать биологический способ:

  • При случайном вскрытии здоровой пульпы во время препарирования кариозной полости.
  • Начальные стадии пульпита («гиперемия» о ВОЗ).
  • Травма зуба, например, перелом коронки с обнажением пульпы.

В любом случае это должны быть обратимые состояния, иначе возможно распространение процесса на всю коронковую пульпу.

Однако на стоматологическом приеме данный метод применяются очень редко.

В свою очередь, биологическое лечение можно провести двумя способами.

Прямое покрытие

При обнаружении вскрытия полости зуба во время препарирования или при травме первоначально нужно убедиться в жизнеспособности пульпы. Считается, что если пульпа кровоточит более 4-6 минут, то в ней уже происходят выраженные изменения и такой способ терапии вряд ли будет успешным.

Стоит отметить, что при травме с обнажением пульпы помощь должна быть оказана как можно быстрее (желательно в первые 6 часов), иначе может присоединиться инфекция и необходимо будет удалять сосудисто-нервный пучок.

  • Сначала промывают полость зуба стерильной водой и высушивают ее с помощью чистого тампона.
  • На вскрытую точку накладывают препараты кальция.
  • Затем закрывают полость зуба изолирующей прокладкой и постоянной пломбой.

После проведения такого лечения необходимо наблюдать за зубом каждые 2-3 месяца в течение года и оценивать жизнеспособность пульпы.

Непрямое покрытие

Проводится при существовании вероятности вскрытия пульпарной камеры во время препарирования глубокой кариозной полости.

После промывания и высушивания полости на самую глубокую ее точку накладывают кальцийсодержащий препарат, после чего – изолирующую прокладку и постоянную пломбу.

В некоторых случаях раз в 2-3 недели меняют лечебную прокладку (с кальцием) в течение нескольких месяцев.

Девитальная ампутация

Данную методику в настоящее время практически не используют. Единственное показание – плохо проходимые каналы (полностью облитерированные) у пациентов с тяжелой соматической патологией.

Суть метода заключается в первоначальной девитализации (омертвлении пульпы) с помощью специальных девитализирующих средств. Во второе посещение удаляют коронковую пульпу, оставляют мумифицирующую пасту, накладывают прокладку и пломбу.

Девитальная экстирпация

Данная методика лечения пульпита предполагает удаление всей коронковой и корневой пульпы после ее предварительной девитализации.

  • Воспаление пульпы
  • Аллергия на местные анестетики, из-за чего противопоказана витальная экстирпация, которая проводится под местной анестезией.
  • Отсутствие времени у пациента или врача на лечение при первом посещении.
  • Отсутствие положительного результата от консервативного лечения.

Однако метод противопоказан при гнойном воспалении пульпы и аллергии на девитализирующую пасту.

Последовательность действий в первое посещение:

  • Гигиеническая чистка причинного зуба.
  • Препарирование кариозной полости и вскрытие пульпарной камеры.
  • Наложение девитализирующего препарата.
  • Временная пломба.

Во второе посещение проводят:

  • Удаление временной пломбы.
  • Расширение полости зуба и создания доступа к входу в корневые каналы.
  • Механическая обработка каналов ручным или машинным способом с целью удаления остатков пульпы и размягченных стенок каналов, их расширения и сглаживания. Медикаментозная обработка (антисептиками).
  • Пломбирование каналов до верхушки.
  • Изолирующая прокладка и постоянная пломба.

После проведенного лечения обязательно необходимо провести рентгенологическое исследование с целью определения качества пломбировки каналов. Постоянную пломбу можно поставить как во второе, так и в третье посещение.

Витальная ампутация (пульпотомия)

Пульпотомия – это удаление коронковой пульпы с сохранением жизнеспособности пульпы в корневых каналах. Данная методика может применяться только для зубов с несформированными корнями.

  • Диагностические мероприятия.
  • Выбор метода лечения.
  • Проведение местной анестезии.
  • Чистка зуба от налета.
  • Препарирование кариозной полости, вскрытие и расширение пульпарной камеры.
  • Удаление коронковой пульпы с помощью шаровидного бора большого размера или экскаватором.
  • Остановка кровотечения – промывают теплой водой и высушивают стерильным тампоном.
  • Устья корневых каналов закрывают препараты кальция.
  • Накладывают прокладку и постоянную пломбу.

Витальная экстирпация (пульпэктомия)

Данный метод – наиболее часто применяемый в современной стоматологической практике. Пульпэктомия предусматривает полное удаление и коронковой, и корневой пульпы с дальнейшим заполнением каналов пломбировочным материалом.

Показанием к витальной экстирпации является любая форма необратимого пульпита. Противопоказание лишь одно – аллергические реакции пациента на местные анестетики.

  • Первоначально проводят местное обезболивание (инфильтрационная анестезия – на зубах верхней челюсти, проводниковая – на зубах нижней челюсти).
  • Зуб должен быть очищен от мягких и твердых зубных отложений.
  • Препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба, ее раскрытие и расширение.
  • Удаление коронковой пульпы.
  • Определение устьев корневых каналов, их прохождение.
Читать еще:  Шишка на десне после удаления зуба

  • Удаление пульпы из каналов с помощью пульпоэкстрактора.
  • Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов.
  • Пломбировка.
  • Прокладка и постоянная пломба.

После лечения обязательно нужно провести рентгенологический контроль зуба.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

Хирургический метод лечения пульпита заключается в частичном (пульпотомия, ампутация пульпы) или полном (пульпэктомия, экстирпация пульпы) удалении воспаленно измененной пульпы зуба. Однозначно понимая суть хирургического лечения, методики его проведения довольно разнообразны и многочисленны. Практический выбор каждой из них имеет свое обоснование. В зависимости от состояния пульпы, при котором проводится ее удаление, используют витальный, или прижизненный, метод, и если удалению ее предшествует деструкция пульпы девитальный метод. Под витальным методом понимают частичное или полное удаление пульпы под определенным видом анестезии. При девитальном методе пульпу предварительно девитализируют, применяя для этой цели различные средства, например, мышьяковистый ангидрид, параформальдегид и др. Более прогрессивным хирургическим методом является лечение пульпита под анестезией (местной или общей), позволяющей безболезненно провести вмешательство на пульпе, а также закончить лечение в один сеанс и при определенных показаниях, сберечь корневую пульпу. Применение односеансного метода не только экономит время, но и предупреждает заболевания периодонта.

Витальная пульпотомия (ампутация пульпы)

Сущность ампутации пульпы (пульпотомии) под анестезией состоит в одновременном удалении участка фокального воспаления коронковой пульпы с последующим медикаментозным воздействием на культю пульпы, наложением лечебной пасты и постоянной пломбы.

Показания. Пульпотомия применяется для лечения гиперемии пульпы, острого ограниченного пульпита, острого диффузного пульпита, хронического фиброзного и хронического гипертрофического пульпита. Ампутация показана также при остром и хроническом пульпите временных зубов в период резорбции корней

и постоянных зубов с незаконченным ростом корней. Для выбора ампутационного метода большое значение имеет возраст пациента и общее состояние больного. Все терапевтические мероприятия по осуществлению ампутации должны быть направлены на создание условий, исключающих дальнейшее развитие инфекции, ликвидацию воспалительного процесса культи пульпы и стимуляцию репаративных процессов в ней. Врачу необходимо, пользуясь всеми методами исследования, правильно диагностировать отдельные формы пульпита, так как это обеспечивает правильный выбор и положительный результат пульпотомии.

Методика лечения

После тщательной гигиенической обработки полости рта и эффективного обезболивания проводят первый этап препарирования кариозной полости. Удаляют весь кариозный дентин со стенок и дна кариозной полости как источник инфекции и интоксикации пульпы. Полость раскрывают широко для создания прямого перехода стенок кариозной полости в стенки полости зуба. Перед раскрытием полости зуба кариозую полость орошают раствором фермента (трипсин, химотрипсин) с антибиотиком (стрептомицин, мономицин, микроцид), раствором фурацилина и др. Подобная тщательная подготовка операционного поля позволяет приступить к выполнению второго наиболее важного этапа лечения.

Второй этап состоит из резекции свода полости зуба. Ее раскрытие осуществляют стерильным бором. В жевательных зубах после вскрытия отверстия шарообразным бором свод «выпиливают» цилиндрическим или конусообразным бором. Такая техника резекции снижает механическую травму пульпы, уменьшает объем работы режущим инструментом. Качество раскрытия полости зуба в большинстве случаев определяет успех лечения пульпита. При недостаточно раскрытой полости зуба часто возле рога пульпы остается некротизированныи дентин, являющийся источником ее инфицирования и интоксикации. В таких случаях ампутацию пульпы осуществляют лишь частично. В дальнейшем оставшаяся часть инфицированной коронковой пульпы может стать причиной развития остаточного пульпита корневой культи пульпы. Полость зуба препарируют настолько, чтобы после ампутации коронковой пульпы на дне ее были четко видны устья корневых каналов и вход в каналы был доступным. Третий этап. Удаление коронковой пульпы (пульпотомия). Этот этап вмешательства преимущественно осуществляют острым экскаватором. После вскрытия полости зуба тщательно подобранный экскаватор (размер рабочей части, острота рабочего края) медленно тыльной стороной продвигают по боковой стенке полости по направлению к устью канала. Затем, черпающим движением с поворотом на 90° отсекают коронковую пульпу. Копьевидным или шаровидным бором удаляют пульпу с устьев корневых каналов, устья предварительно раскрывают при помощи эндодонтических инструментов типа Gates-Glidden, Peeso и других, придавая им конусообразную форму. Четвертый этап. В процессе раскрытия полости зуба и проведения пульпотомии кариозную полость орошают противовоспалительными растворами. С целью предотвращения инфицирования корневой пульпы все манипуляции следует проводить четко и быстро, своевременно меняя валики, предупреждая попадание слюны в полость зуба. После удаления пульпы из полости зуба и устьев каналов может возникнуть кровотечение из корневой пульпы. Для остановки кровотечения используют кровоостанавливающие препараты: 3% раствор перекиси водорода, 5% раствор аминокапроновой кислоты и другие, которые вводят при помощи пропитанных ватных шариков на 3-5 мин. Для остановки кровотечения можно использовать диатермокоагуляцию. Пятый этап. Покрытие культи пульпы. Для покрытия культи пульпы рекомендуются пасты противовоспалительного и одонтотропного действия, по своему составу они идентичны пастам, рекомендуемым при биологическом методе лечения пульпита. Зуб закрывают временной пломбой. При отсутствии жалоб у пациента через 5-7 сут накладывают постоянную пломбу

Читать еще:  До какого возраста лезут молочные зубы

Витальная ампутация с применением препаратов на основе сульфата железа в детской стоматологии

На современном этапе развития стоматологии все большее распространение получают методы лечения, предполагающие сохранение жизнеспособности пульпы и восстановление ее функций. Особенно это актуально при лечении пульпита временных зубов с несформированными корнями, когда важно сохранить пульпу для завершения роста корней.

Лечение пульпитов временных зубов у детей должно быть своевременным и адекватным. Временные зубы играют большую роль в формировании зубных рядов и челюстей, своевременном прорезывании и правильном размещении постоянных зубов, нормальном развитии функций зубочелюстной системы, тогда как раннее удаление приводит к сбою процессов нормального формирования.

Выбор метода лечения пульпита зависит от диагноза заболевания, возраста ребенка и возможности установления психологического контакта с ним. С развитием новых технологий в стоматологии наметилась тенденция к увеличению частоты использования витальных методов лечения, которые имеют ряд преимуществ: сокращается количество посещений пациентом стоматологического кабинета, исключается применение препаратов, обладающих резорбтивным эффектом. Среди витальных методов наибольшее распространение получил метод витальной ампутации (пульпотомия), основанный на морфологических различиях в строении корневой и коронковой пульпы.

При лечении пульпита временных зубов методом витальной ампутации применяют препараты на основе 35%-ного формокрезола и 2%-ного глутаральдегида. Однако, согласно исследованиям, во многих случаях применение данных препаратов оказывалось безуспешным. Также существует мнение о возможном цитотоксическом и мутагенном действии формокрезола. В связи с этим возникла необходимость поиска новых, более эффективных препаратов для лечения пульпита временных зубов. На сегодняшний день это препараты на основе сульфата железа (ViscoStat, Astringedent).

По литературным данным (Р. Е. Макдональд, Д. Эйвери, М. С. Даггал), лечение временных зубов методом витальной ампутации с использованием 35%-ного формокрезола примерно в половине случаев оказалось безуспешным: в течение периода исследования (12 месяцев) у детей данной группы наблюдались жалобы на болевые ощущения в области леченого зуба, были обнаружены изменения на рентгенограмме в 5—6 зубах из 50 (деструкция костной ткани в периапикальной области, в зоне фуркации корней). Cоответственно, процент успешного лечения составил 89 %. При использовании препаратов сульфата железа в течение всего периода наблюдения (1 год) лишь в одном зубе из 50 на рентгенограмме были выявлены изменения: деструкция костной ткани в периапикальной области и в зоне фуркации корней. Соответственно, успех проведенного эндодонтического лечения составил 98 %. Таким образом, процент успешного лечения при применении препаратов сульфата железа гораздо выше, чем в случае использования препаратов на основе формокрезола.

Материалы и методы исследования

Витальная ампутация пульпы — метод удаления воспаленной и инфицированной коронковой пульпы с целью сохранения витальной корневой пульпы.

Метод витальной ампутации заключается в удалении богатой клеточными элементами коронковой пульпы и сохранении корневой пульпы, которая обеспечивает нормальное физиологическое течение процесса роста и развития временного зуба и окружающих его структур. Применение пульпотомии основано на различиях в строении коронковой и корневой пульпы зубов: коронковая имеет более рыхлое строение за счет большого количества анастомозов сосудов и наличия клеточных элементов. Следовательно, при воспалении более значительные изменения микроциркуляции происходят в коронковой пульпе. В корневой пульпе клеточные элементы практически отсутствуют, преобладают соединительнотканные волокна, следовательно, в корневой пульпе менее выражен отек тканей, нет сдавления сосудов и явлений застойной гиперемии. Эта особенность строения позволяет провести ампутацию коронковой пульпы с последующим сохранением функции жизнеспособной корневой пульпы.

Препаратами сульфата железа, используемыми при витальной ампутации во временных зубах, являются ViscoStat и Astringedent.

ViscoStat — вязкий, содержащий 20 % трехвалентного сульфата железа, гемостатик-гель, обладает щадящим коагулирующим действием по отношению к мягким и твердым тканям зуба. Гемостаз достигается, главным образом, за счет образования коагуляционных пробок (тромбов) в просветах капилляров. Данное средство применяется для остановки капиллярного кровотечения, обеспечивает качественное проведение пульпотомии временных зубов в одно посещение.

Эффективность раствора ViscoStat (рис. 1) значительно возрастает при использовании специального приспособления Dento-Infusor, так как действие гемостатиков зависит от способа их нанесения.

Читать еще:  Воспаление надкостницы челюсти

Рис. 1. ViscoStat — вязкий, содержащий 20 % трехвалентного сульфата железа, гемостатик-гель, обладает щадящим коагулирующим действием.

С помощью щеточки на конце насадки Dento-Infusor гемостатик «втирают» в капилляры, что приводит к образованию тромбов. При этом также удаляются тромбы вне просветов капилляров. Такая процедура предохраняет образовавшиеся сосудистые тромбы от удаления при смывании.

В результате мы имеем чистую, сухую поверхность.

Описание клинических наблюдений

Клинический случай: пациент Фролов А. А., 4,5 лет. Обратился с жалобами на боль в области 74 зуба, возникающую во время приема пищи. При осмотре 74 зуба была обнаружена кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Полость зуба была вскрыта в одной точке, прикосновение к которой вызывало боль. Зуб в цвете изменен не был. Перкуссия безболезненна, слизистая оболочка и переходная складка в проекции корней причинного зуба без патологии. В результате был поставлен диагноз хронический фиброзный пульпит 74 зуба и проведено лечение методом витальной ампутации с применением ViscoStat-геля по следующей схеме:

Местная анестезия: Ультракаин Д-С 1,7 мл, 1:200 000.

Препарирование кариозной полости и вскрытие полости 74 зуба. Некротизированный дентин со стенок и дна кариозной полости удаляется. Важно тщательно отпрепарировать кариозную полость до вскрытия пульпарной камеры. Затем кариозная полость широко раскрывается для создания прямого перехода в полость зуба. Резекция свода полости зуба осуществляется стерильным бором. Во временных молярах после вскрытия отверстия шарообразным бором нависающие края срезаются цилиндрическим бором. Данная манипуляция требует от врача знания топографии пульпарной камеры, чтобы не допустить перфорации и обеспечить непосредственный доступ к устьям корневых каналов. Антисептическая обработка (хлоргексидина биглюконат 0,05 %).

Удаление коронковой пульпы (пульпотомия) с помощью шаровидного бора на низких оборотах. Далее осуществляют обработку устьев корневых каналов, формируя дополнительные площадки для снятия излишнего давления с корневой пульпы. Затем проводят глубокую пульпотомию стерильным твердосплавным бором на удлиненной ножке (рис. 2) .

Рис. 2. Проведена пульпотомия.

С помощью наконечника Dento-Infusor осуществляется нанесение раствора ViscoStat на устьевую пульпу. Гемостаз достигается в течение 10—30 секунд.

В процессе втирания раствора дополнительно распыляется вода, для того чтобы коагуляционные сгустки не налипали на обрабатываемые ткани. Тщательно ополаскивается и очищается слюноотсосом рабочая зона. Количество требуемого гемостатика для одного зуба составляет 1/3—1/2 объема полости зуба. После остановки кровотечения устьевая пульпа покрыта коричневым струпом, кровотечение отсутствует (рис. 3, 4) .

Рис. 3. Аппликация геля ViscoStat на устья каналов.

Рис. 4. Коагулированная устьевая пульпа.

Нанесение тонкого слоя цинкоксидэвгенолового цемента на обработанные ткани и дно пульпарной камеры. Далее выполняется изолирующая прокладка из стеклоиономерного цемента (рис. 5) .

Рис. 5. Наложение на дно полости зуба цинкоксидэвгенолового цемента и прокладки из стеклоиономерного цемента.

Проведение реставрации зуба (рис. 6, 7) .

Рис. 6. Восстановление зуба.

Рис. 7. Окончательный вид реставрации фотополимерным материалом.

Заключение

Препараты сульфата железа появились на рынке стоматологических материалов относительно недавно. В ходе исследований и проведения клинических опытов были изучены физико-механические свойства препаратов сульфата железа, доказана их большая эффективность перед препаратами формокрезола (98 % и 89 %) при лечении пульпита временных зубов у детей методом витальной ампутации.

Процент успешного лечения при помощи препаратов сульфата железа гораздо выше, чем при использовании препаратов на основе формокрезола. Использование препаратов сульфата железа (ViscoStat) позволяет осуществить быструю остановку кровотечения и обеспечить качественное проведение метода пульпотомии временных зубов в одно посещение, избежать осложнений и необходимости повторных посещений для пациентов.

Литература

  1. В. К.Леонтьев, проф. Л. П. Кисельников. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
  2. Стоматология детей и подростков / под редакцией Ральфа Е. Макдональда, Дейвига Р. Эйвери (перевод Т. В. Виноградовой). — М.: МИА, 2003.
  3. М. С. Даггал, М. Е. Дж. Керзон, С. А. Фэйл, К. Дж. Тоумба, А. Дж. Робертсон. Лечение и реставрация молочных зубов (перевод Т. В. Виноградовой). — М.: МЕДпресс-информ, 2006.
  4. Л. С. Персин, В. М. Елизарова, С. В. Дьякова. Стоматология детского возраста. — Медицина, 2005.
  5. Р. Беер, М. А. Бауман, Андрей А. Киельбаса. Иллюстрированный справочник по эндодонтологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2008.
  6. Т. В. Виноградова. Руководство по стоматологии детского возраста. — Медицина, 1987.
  7. М. В. Курякина. Терапевтическая стоматология детского возраста. — М., Нижний Новгород: НГМА, 2001.
  8. А. А. Колесов. Стоматология детского возраста. — М., 1991.

Полный список литературы находится в редакции.

{SOURCE}

Ссылка на основную публикацию